 |
 |
 |
 |
 |
|
|
|||
|
OCENA BIOCENOZY POCHWY - STOPNIE CZYSTOŚCI POCHWY A. Kasprowicz, A. Białecka Ocena biocenozy pochwy, to ważne i jedno z częściej wykonywanych badań diagnostycznych. Jak wskazuje codzienna praktyka, często pod tym pojęciem zarówno przez lekarzy jak i pacjentów zamiennie używane są sformułowania: ocena stopnia czystości pochwy, biologia pochwy, badanie flory pochwy, rozmaz z pochwy itp. Biocenoza pochwy to złożona populacja drobnoustrojów zasiedlająca nabłonek pochwy kobiety, ma charakter biofilmu. Skład gatunkowy (kompozycja), dynamika i struktura tego biofilmu ma podstawowe znaczenie dla zdrowia i czynności narządu rodnego kobiety. Środowisko pochwy stanowi samodzielną, stabilną biocenozę, w której najistotniejszym składnikiem są pałeczki kwasu mlekowego inaczej zwane pałeczkami Doderleina a właściwie grupa pałeczek Lactobacillus między innymi L. acidophilus, L. fermentum, L. plantarum, L. delbrueckii, L. rhamnosus. Są to Gram dodatnie pałeczki występujące w wielu postaciach małe, średnie, olbrzymie [1, 2, 3]. Drobnoustroje te stanowią ochronę nabłonka pochwy przed inwazją innych drobnoustrojów zwłaszcza chorobotwórczych. Pałeczki kwasu mlekowego mają zdolności rozkładania glikogenu do kwasu mlekowego oraz produkują nadtlenek wodoru. Czynniki te uniemożliwiają kolonizację i namnażanie innych drobnoustrojów. A więc ilość i jakość (aktywność enzymatyczna) pałeczek kwasu mlekowego świadczy o stanie fizjologicznym pochwy. Obecność pałeczek kwasu mlekowego jest bardzo ważna dla utrzymania równowagi środowiska pochwy przez: • utrzymywanie odpowiedniej kwasowości (niskie pH w granicach 3,5 - 4,2, uniemożliwia namnażanie się drobnoustrojów chorobotwórczych) • produkowany przez pałeczki kwasu mlekowego nadtlenek wodoru • pałeczki kwasu mlekowego przez swoją obecność blokują miejsca przylegania, adhezji do komórek nabłonkowych oraz stymulują układ odpornościowy. Biocenoza pochwy to układ stabilny, jednak podlega ciągłym chociaż najczęściej niewielkim zmianom ilościowym, zarówno liczba pałeczek kwasu mlekowego ulega zmianie jak i bakterie pochodzące z przewodu pokarmowego lub kolonizujące ujście cewki, pojawiają się i przy prawidłowo funkcjonującej barierze ochronnej giną. Tak więc trwa ciągła rywalizacja o miejsce na błonie śluzowej pochwy i w stanie fizjologicznym występować mogą obok pałeczek kwasu mlekowego niewielkie ilości innych bakterii. Spośród ponad 100 gatunków wykrytych w pochwie najczęściej spotykane drobnoustroje należą do rodzajów: Staphylococcus, Corynebacterium, Streptococcus, Enterococcus, Peptostreptococcus, Bacteroides, Porphyromonas, Gardnerella, Ureaplasma, Mycoplasma, Propionibacterium, Escherichia, Klebsiella, Mobiluncus, Veillonella, Clostridium itd. W sprzyjających okolicznościach może dojść do wystąpienia stanu niefizjologicznego (zapalnego), szczególnie jeżeli drobnoustroje te zasiedlą błonę śluzową pochwy i wyeliminują florę fizjologiczną. Na utrzymanie stanu fizjologicznego (prawidłowej biocenozy pochwy) mają wpływ różne czynniki min.: - sytuacja hormonalna kobiety (pokwitanie, ciąża, cykl płciowy, przekwitanie) - zabiegi chirurgiczne - nieprzestrzeganie zasad higieny - nawyki seksualne - niekontrolowana antybiokotykoterapia [1, 4] Ocena biocenozy pochwy Prawidłowa ocena biocenozy pochwy, stanu określającego aktualną sytuację w tym regionie, jest możliwa na podstawie oglądania obrazów treści pochwowej w preparatach barwionych metodą Grama i zakwalifikowania tego obrazu do odpowiedniego stopnia czystości pochwy [5, 6] np. wg Kuczyńskiej. Często stopnie te są mylone z grupą cytologiczną lub skalą Amsela czy Nugenta. Są też skrajne poglądy, niektórzy autorzy proponują porównywanie skal Nugenta czy Amsela ze stopniami Kuczyńskiej. • stopnie czystości pochwy wg Kuczyńskiej (wykonane bezbłędnie) mają na celu zobrazowanie aktualnego stanu biocenozy pochwy, określenie stanu fizjologicznego, stanu zapalnego, określenie proporcji pomiędzy grupami drobnoustrojów. Podstawowym kryterium oceny biocenozy wg Kuczyńskiej jest występowanie lub brak w treści pochwowej Lactobacillus • grupa cytologiczna wg Papanicolau (cytologia) określa stan morfologiczny złuszczonych komórek nabłonka. Ocenia czy stan komórek jest prawidłowy czy nie. • Kryteria Amsela (oceny dokonuje lekarz) to rozpoznanie kliniczne bakteryjnej waginozy (BV). Kryteria Amsela opierają się na stwierdzeniu przynajmniej trzech z czterech objawów BV. • Szaro biała wydzielina • Obecność komórek " clue cells " • Kwasowość powyżej 4,5 pH • Rybi zapach (dodatni test aminowy) - Skala Nugenta (to rozpoznanie mikrobiologiczne bakteryjnej waginozy (BV)). Ocena jest przeprowadzana na podstawie kryteriów mikrobiologicznych. W skali Nugenta ocena opiera się na oszacowaniu proporcjonalnego udziału poszczególnych rodzajów bakterii w preparacie i jego ocenie liczbowej (zapis w skali punktowej 0-10 punktów). Kryteria oceny są następujące: do 4 punktów stan prawidłowy, 4 - 6 punktów stan pośredni, powyżej 6 punktów świadczy o bakteryjnej waginozie (BV). Tak więc nie można porównywać lub zastępować poszczególnych ocen, różnych metod klasyfikacji gdyż każda z nich ma inny cel, inne kryteria oceny nieprawidłowości. To krótkie zestawienie jednoznacznie wskazuje, że ocena biocenozy pochwy (stanu fizjologicznego czy zapalnego) jest najpełniej odzwierciedlona w stopniach czystości pochwy wg Kuczyńskiej. Dodanie pewnych elementów do stopni Kuczyńskiej i odnotowanie kilku dodatkowych etapów diagnostycznych takich jak pomiar pH treści pochwowej, wykonanie testu aminowego, odnotowanie obecności lub braku komórek " clue cels " , diagnostyka w kierunku Trichomonas vaginalis oraz opis morfologii drobnoustrojów może być przydatny do formułowania wyniku bardziej precyzyjnego [10, 11]. Dodatkowo daje możliwość ukierunkowania dalszych badań i stwarza przesłanki co do dalszego postępowania diagnostycznego i/lub terapeutycznego w danym konkretnym przypadku. Taką formę oceny biocenozy przedstawiono poniżej. Zasady postępowania w badaniu biocenozy pochwy (zasady ogólne): • Pacjentka zgłaszająca się na badanie biocenozy pochwy powinna być poinformowana, że badanie takie aby było wiarygodne musi być wykonane pod pewnymi warunkami: nie należy wykonywać badania w trakcie antybiotykoterapii lub zaraz po jej zakończeniu, 48h bez kontaktów seksualnych, nie w dniu badania ginekologicznego Materiał (treść wydzieliny pochwowej pobrać w jałowym wzierniku, jałową wymazówką z tylnego sklepienia pochwy) natychmiast po pobraniu należy opracować [12]: • wykonać starannie rozmaz na szkiełku podstawowym i zabarwić metodą Grama • wykonać pomiar pH • wykonać test aminowy (zapachowy) • i/lub wykonać posiew (hodowla) na różne podłoża w celu wykrycia grzybów, rzęsistka, dwoinek rzeżączki i innych bakterii tlenowych i beztlenowych
Prawidłowo (starannie) wykonany rozmaz i zabarwiony preparat metodą Grama należy oglądać pod mikroskopem (imersja). Jest on wskaźnikiem aktualnej sytuacji mikrobiologicznej w pochwie, i niekiedy przewyższa rutynowe posiewy treści pochwowej (zwłaszcza gdy nie jest możliwe natychmiastowe opracowanie) i materiał jest przechowywany na podłożach transportowych. Metoda Grama pozwala na uwidocznienie kształtu komórki, układów komórek względem siebie, rozróżnienie bakterii Gram dodatnich i Gram ujemnych, ponadto pozwala uwidocznić grzyby drożdżopodobne i ocenić pod względem ilościowym drobnoustroje i leukocyty. Obraz mikroskopowy oraz dodatkowe parametry (pH, test aminowy, obecność komórek " clue cels" ) pozwalają zakwalifikować oceniany materiał do odpowiedniego stopnia czystości mikrobiologicznej pochwy, a także pozwala na wstępną interpretację kliniczną wskazując ewentualne czynniki etiologiczne [10]. Umożliwia również komentarz mikrobiologiczny, sugerując postępowanie diagnostyczne np. czy w konkretnym przypadku wystarczy podać preparat biologiczny uzupełniający florę fizjologiczną (stopień "0"), lub wykonać dodatkowe badania mikrobiologiczne np. w kierunku obecności Chlamydia trachomatis i/lub Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum . Niezbędnym dla wykonania prawidłowej biocenozy pochwy jest znajomość podziału stopni czystości pochwy wg Kuczyńskiej i doświadczenie w ocenie preparatów barwionych metodą Grama. STOPNIE CZYSTOŚCI POCHWY wg K. KUCZYŃSKIEJ Podstawowym kryterium oceny biocenozy pochwy jest obecność lub brak pałeczek kwasu mlekowego oraz stosunek ilościowy innych drobnoustrojów i leukocytów. Podział obejmuje stopnie podstawowe 0, I, II, III, IV oraz stopnie pośrednie 0/I, I/II, II/III, III/IV, 0/IV. PODZIAŁ STOPNI CZYSTOŚCI POCHWY
Stopnie czystości w stanach fizjologicznych i zapalnych pochwy (wg K. Kuczyńskiej). Tabela przedstawia schematycznie możliwości kwalifikacji stopni czystości pochwy na podstawie danych parametrów. W rezultacie możliwości jest o wiele więcej, dlatego doświadczony mikrobiolog oglądając obrazy mikroskopowe z uwzględnieniem dodatkowych parametrów może precyzyjnie określić dany stopień czystości pochwy w konkretnym przypadku. Stopień czystości pochwy powinien stanowić jedną z ważnych części wyniku badania mikrobiologicznego wydzieliny treści pochwowej.
ZAPIS OBRAZÓW MIKROSKOPOWYCH STANOWIĄCYCH PODSTAWĘ OKREŚLENIA STOPNI CZYSTOŚCI POCHWY ORAZ INNYCH CZYNNIKÓW DAJĄCYCH MOŻLIWOŚĆ INTERPRETACJI I KOMENTARZA.
SZABLON OCENY
OCENA LICZEBNOŚCI W POLU WIDZENIA 0 - brak w polu widzenia 1 - pojedyncze w polu widzenia (1 - 3 w polu widzenia) 2 - mierne (do 50 w p. w.) 3 - średnioliczne (do 100 w p. w.) 4 - liczne (powyżej 100 w p. w.) OB. - obecne w polu widzenia NOB - nieobecne w polu widzenia "+" - test aminowy obecny ("rybi zapach") "-" - test aminowy nieobecny (brak zapachu)
_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
ZAPIS OBRAZÓW MIKROSKOPOWYCH STANOWIĄCYCH PODSTAWĘ OKREŚLENIA STOPNI CZYSTOŚCI POCHWY ORAZ INNYCH CZYNNIKÓW DAJĄCYCH MOŻLIWOŚĆ INTERPRETACJI I KOMENTARZA.
W obrazie mikroskopowym obecne są jedynie pałeczki kwasu mlekowego. Brak leukocytów i innych bakterii.
KOMENTARZ: stan fizjologiczny prawidłowy, niski poziom pH, nie wymaga interwencji medycznej.
_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
ZAPIS OBRAZÓW MIKROSKOPOWYCH STANOWIĄCYCH PODSTAWĘ OKREŚLENIA STOPNICZYSTOŚCI POCHWY ORAZ INNYCH CZYNNIKÓW DAJĄCYCH MOŻLIWOŚĆ INTERPRETACJI KOMENTARZA.
Wśród licznie występujących pałeczek kwasu mlekowego spostrzega się pojedyncze, różniące się zasadniczo od pałeczek kwasu mlekowego bakterie Gram - ujemne i/lub Gram - dodatnie. Leukocyty występują sporadycznie.
KOMENTARZ: stan fizjologiczny jeszcze prawidłowy, poziom pH w granicach normy, pojedyncze drożdżaki, nie wymaga interwencji medycznej.
_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
ZAPIS OBRAZÓW MIKROSKOPOWYCH STANOWIĄCYCH PODSTAWĘ OKREŚLENIA STOPNI CZYSTOŚCI POCHWY ORAZ INNYCH CZYNNIKÓW DAJĄCYCH MOŻLIWOŚĆ INTERPRETACJI I KOMENTARZA.
Pojedyncze pałeczki kwasu mlekowego. W polu widzenia mikroskopu widoczna jest obfita mieszana flora bakteryjna i liczne leukocyty lub leukocytów jest niewiele.
KOMENTARZ: stan fizjologiczny nieprawidłowy, pH powyżej normy, liczne ziarniaki Gram - dodatnie, pojedyncze pałeczki kwasu mlekowego, zalecana porada medyczna (uzupełnienie flory fizjologicznej i/lub podanie antybiotyku i/lub wykonanie dodatkowych badań.
_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
ZAPIS OBRAZÓW MIKROSKOPOWYCH STANOWIĄCYCH PODSTAWĘ OKREŚLENIA STOPNI CZYSTOŚCI POCHWY ORAZ INNYCH CZYNNIKÓW DAJĄCYCH MOŻLIWOŚĆ INTERPRETACJI I KOMENTARZA.
Brak pałeczek kwasu mlekowego. Całe pole widzenia mikroskopu pokryte jest jednorodną lub mieszaną florą bakteryjną. Zwraca uwagę duża różnorodność form bakteryjnych. Odczyn leukocytarny znaczny lub zupełny brak leukocytów.
KOMENTARZ: stan fizjologiczny nieprawidłowy (zapalny), wysoki poziom pH, obecne leukocyty, liczne bakterie, drobne pałeczki Gram-dodatnie wykazujące wysoką adherencję do komórek nabłonka "clue cells". Konieczna interwencja medyczna, po leczeniu niezbędne podanie biopreparatów celem przywrócenia flory fizjologicznej.
_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
ZAPIS OBRAZÓW MIKROSKOPOWYCH STANOWIĄCYCH PODSTAWĘ OKREŚLENIA STOPNI CZYSTOŚCI POCHWY ORAZ INNYCH CZYNNIKÓW DAJĄCYCH MOŻLIWOŚĆ INTERPRETACJI I KOMENTARZA.
Jest to obraz mikroskopowy bezbakteryjny. Odczyn leukocytarny znaczny lub brak leukocytów. Zerowy stopień czystości pochwy rozpoznajemy u dziewczynek w okresie spokoju hormonalnego, u kobiet w okresie połogu i u kobiet natychmiast po leczeniu stanu zapalnego pochwy.
KOMENTARZ: stan fizjologiczny nieprawidłowy, wysoki poziom pH, brak pałeczek kwasu mlekowego, obraz najczęściej po leczeniu antybiotykami, ze względu na brak bariery ochronnej może dojść do reinfekcji. Wskazana porada medyczna, uzupełnienie flory fizjologicznej i sprowadzenie czy nastąpiła jej odbudowa.
_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
Piśmiennictwo:
PRZEDSTAWIONO WSTĘPNE OPRACOWANIE GŁÓWNYCH STOPNI CZYSTOŚCI POCHWY. POSZERZENIE OPRACOWANIA BĘDZIE UDOSTĘPNIONE W TERMINIE PÓŹNIEJSZYM.
|
||||
uniemożliwia rozwój bakterii beztlenowych, 
__
__
 |
 |